Hjerte og nyrer danner et så tett tandem Når den ene svikter, drar den før eller siden den andre med seg. Denne kardiorenale forbindelsen forblir imidlertid stort sett ukjent for mange: de fleste pasienter med kronisk nyresykdom er ikke klar over at de har det, og samtidig er de ikke klar over at deres største trusler ikke bare er dialyse eller transplantasjon, men også hjerteinfarkt, hjerneslag eller hjertesvikt.
Forstå hvordan nyre- og hjertehelse er relatert Det er nøkkelen til å komme problemer i forkjøpet: oppdage sykdommen før den oppstår, kontrollere risikofaktorer, velge riktig behandling (både farmakologisk og livsstilsrelatert) og unngå den onde sirkelen der hjertesvikt forverrer nyrefunksjonen og nyreskade akselererer forverringen av det kardiovaskulære systemet.
Den farlige forbindelsen mellom hjertet og nyrene
Rundt en halv million mennesker verden over lever med nyresykdom Og titusenvis i land som Spania lever med en eller annen grad av kronisk nyresykdom. Når denne skaden er alvorlig, øker risikoen for kardiovaskulære hendelser (hjerteinfarkt, hjerneslag, perifer arteriesykdom) tidoblet. Mest påfallende er at mer enn halvparten av alle dødsfall hos pasienter med kronisk nyresykdom skyldes kardiovaskulære årsaker, og langt flere enn infeksjoner eller andre komplikasjoner.
Kardiologer og nefrologer har advart i årevis At personen fra stadium III av kronisk nyresykdom (når den glomerulære filtrasjonshastigheten faller under omtrent 60 %) går helt inn i territoriet av “vaskulær morbiditet”: flere hjerteinfarkt, mer cerebrovaskulær sykdom, flere problemer i arteriene i bena og generelt en cocktail av vaskulære komplikasjoner som er konsentrert hos de som har skadede nyrer.
Dette forholdet er ikke enveisEn hjertepasient med hjertesvikt kan oppleve nyresvikt på grunn av redusert blod- og oksygentilførsel til nyrevevet. Samtidig skader anemi, høyt kolesterol og spesielt det høye blodtrykket som er typisk for nyresvikt, hjertet direkte. Dette skaper det som kalles «kardiorenal dominans»: et konstant samspill mellom disse to organene der enhver langvarig forstyrrelse til slutt skader begge.
Koblingen styrkes ytterligere hvis vi legger til den metabolske komponentenKombinasjonen av hjerte- og karsykdommer, nyresvikt og faktorer som diabetes eller fedme har ført til snakk om «kardio-renal-metabolsk syndrom (CKM)», et scenario der flere problemer overlapper hverandre (metabolske, hemodynamiske, inflammatoriske og hormonelle) som driver en syklus av progressiv skade.
Hvordan nyrer og hjerte fungerer og hvorfor de er nødvendige
Hjertet er «pumpen» som driver blodet fremover til hele kroppen for å frakte oksygen og næringsstoffer til hver celle. Nyrene, som ligger på hver side av ryggraden bakerst i magen, fungerer som et komplekst filtreringsanlegg: de renser blodet for avfallsstoffer, regulerer balansen mellom vann og salter, produserer hormoner som kontrollerer blodtrykket og hjelper til med dannelsen av røde blodlegemer.
Hver nyre er omtrent på størrelse med en knyttneve Den inneholder tusenvis av mikroskopiske filterstrukturer. Blod pumpet av hjertet kommer gjennom en nyrearterie; dette blodet distribueres gjennom små kar hvor stoffer “selekteres” for å bestemme hvilke som elimineres og hvilke som føres tilbake til blodet. Under normale forhold filtreres omtrent 180 liter blod hver dag, og mellom 1 og 2 liter urin produseres, som inneholder avfallsprodukter som kreatinin, urea, ammoniakk, natrium, kalium og fosfor.
Proteiner og blodceller skal ikke gå over i urinenNår disse symptomene oppstår, er det et tegn på at nyrene er skadet. Videre produserer nyrene hormoner som regulerer blodtrykket og erytropoietin, som er nøkkelen til produksjon av røde blodlegemer. Derfor kan vedvarende nyreskade til slutt føre til hypertensjon, anemi og mineralubalanser som belaster hjertet.
Hjertet trenger på sin side et elastisk blodåresystem å jobbe uten overanstrengelse. Hvis arteriene blir stive eller fylt med plakk (aterosklerose), øker trykket som venstre ventrikkel må overvinne, og den reagerer med hypertrofi (fortykkelse). Denne venstre ventrikkelhypertrofien, som er så vanlig hos nyrepasienter, ender opp med å svekke hjertefunksjonen og legge til rette for utvikling av hjertesvikt, arytmier og koronarhendelser.
Kardiorenalt syndrom: når de svikter samtidig
Kardiorenalt syndrom beskriver scenariet der En primær svikt i hjertet eller nyrene utløser en kaskade som til slutt skader det andre organet. Denne interaksjonen forklares av flere kjente mekanismer.
På den ene siden er det hemodynamiske og sirkulasjonsproblemerHvis hjertet ikke pumper kraftig nok (for eksempel ved akutt eller kronisk hjertesvikt), når mindre blodstrøm nyrene. Mindre blodstrøm betyr mindre oksygen og næringsstoffer, noe som gradvis skader nyrevevet.
Hormonelle kompensasjonssystemer aktiveres ogsåspesielt renin-angiotensin-aldosteron-systemet og det sympatiske nervesystemet. På kort sikt bidrar disse mekanismene til å opprettholde blodtrykk og blodstrøm til vitale organer, men når de vedvarer kronisk, fremmer de hypertensjon, natrium- og væskeansamling, fibrose i hjertemuskelen og patologisk ombygging av arteriene.
Kronisk betennelse og oksidativt stress er en annen pilar i denne forbindelsenVed kronisk nyresykdom er en rekke inflammatoriske markører (C-reaktivt protein, fibrinogen, interleukiner, tumornekrosefaktor, adhesjonsmolekyler, etc.) forhøyet, og stoffer som normalt ville blitt eliminert av nyrene akkumuleres. Denne «inflammatoriske suppen» akselererer aterosklerose, skader det vaskulære endotelet og bidrar til arteriell stivhet og hjertesvikt.
I tillegg til alt dette finnes det delte klassiske risikofaktorer på grunn av begge tilstandene: høyt blodtrykk, diabetes, dyslipidemi, røyking, fedme, stillesittende livsstil og høy alder. Når disse faktorene forblir ukontrollerte i årevis, forårsaker de til slutt strukturell og funksjonell skade på både nyrer og hjerte, noe som fører til samtidig nyre- og hjertesvikt.
Typer av kardiorenalt syndrom
For å bedre organisere dette komplekse samspillet Flere typer kardiorenalt syndrom er beskrevet, avhengig av hvilket organ som rammes først og om problemet er akutt eller kronisk:
- Skriv 1akutt hjertedekompensasjon (f.eks. akutt hjertesvikt eller omfattende hjerteinfarkt) som forårsaker en plutselig forverring av nyrefunksjonen.
- Skriv 2kronisk hjertesykdom (langvarig hjertesvikt) som gradvis svekker nyrefunksjonen.
- Skriv 3akutt nyresvikt som sekundært utløser hjerteskade, med arytmier, dekompensasjon eller til og med hjertesvikt.
- Skriv 4 (klassisk beskrevet, selv om det glir inn på listen din): etablert kronisk nyresykdom som genererer hjerteombygging, akselerert aterosklerose og hjertesvikt.
- Skriv 5en systemisk sykdom (som diabetes, alvorlig sepsis, autoimmune lidelser) som samtidig påvirker hjertet og nyrene.
I klinisk praksis passer mange pasienter inn i mer enn én type gjennom hele utviklingen. Et vanlig eksempel ville være en person med diabetes og kronisk nyresykdom som lider av akutt koronarsyndrom, opplever forverret nyrefunksjon under sykehusinnleggelse og sitter igjen med kronisk hjertesvikt: flere typer kardiorenalt syndrom møtes her samtidig.
Kronisk nyresykdom: hjertets stille fiende
Kronisk nyresykdom (CKD) har en ekkel vane med å utvikle seg stille.I de tidlige stadiene forårsaker det vanligvis ikke merkbare symptomer; det oppdages ofte tilfeldig, i en blodprøve som viser forhøyet kreatinin eller en enkel urinprøve som indikerer tilstedeværelse av protein. Noen ganger er den eneste indikasjonen høyt blodtrykk som er vanskelig å kontrollere.
Etter hvert som glomerulær filtrasjon avtar og stadium 3, 4 og 5 inntrerRisikoen for kardiovaskulær død skyter i været. Ved moderat kronisk nyresykdom (stadium 3) dobles risikoen for å dø av hjertesykdommer; i mer avanserte stadier (stadium 4 og før dialyse) tredobles den eller mer. Paradokset er at mange av disse pasientene ikke dør av nyresvikt i strengeste forstand, men av hjerteinfarkt, hjerneslag eller plutselig død før de i det hele tatt trenger dialyse eller transplantasjon.
For å komplisere saken ytterligere, hjerteinfarkt hos personer med kronisk nyresykdom De presenterer seg ofte atypisk: mindre brystsmerter, mindre uttalte elektrokardiografiske forandringer (for eksempel uten tydelig ST-segmentelevasjon) og vagere symptomer. Videre unngår kardiologer noen ganger kontrastmidler av frykt for ytterligere nyreskade, noe som kan forsinke diagnosen av blokkerte koronararterier inntil en alvorlig hendelse inntreffer.
Sluttstadiet av nyresvikt (ESRF), der dialyse eller transplantasjon er nødvendig.Dette innledes av en lang periode med progressiv nedgang i glomerulær filtrasjon. I løpet av denne tiden vinner hjerte- og karsykdommer terreng: raskere aterosklerose, venstre ventrikkelhypertrofi, arteriell stivhet, arytmier og en svært høy prosentandel av hjertesvikt.
Tallene er avgjørendeMellom 40 og 70 % av personer som starter dialyse har allerede tegn på hjerte- og karsykdommer, og omtrent 40 % av dødsfallene hos dialysepasienter skyldes hjertesykdom. Kardiovaskulær dødelighet er mellom 5 og 10 ganger høyere enn i den generelle befolkningen, selv etter justering for alder, diabetes og andre faktorer.
Kardiovaskulære risikofaktorer ved nyresykdom
Ved kronisk nyresykdom (CKD) eksisterer klassiske risikofaktorer side om side med andre mer spesifikke. av nyreskade. De tradisjonelle er de som er kjent for alle: alder, hypertensjon, diabetes, røyking, høyt LDL-kolesterol, lavt HDL-kolesterol og fedme. Men ved nyresykdom legges det til «ikke-tradisjonelle» faktorer som også bidrar til åreforkalkning og hjerteskade.
Blant disse ikke-klassiske faktorene skiller følgende seg ut: Den allerede nevnte kroniske betennelsen, oksidativt stress, hyperhomocysteinemi, anemi, endringer i kalsium-fosformetabolismen (som fører til forkalkninger i blodårer og hjerteklaffer), endoteldysfunksjon, intens aktivering av renin-angiotensin-systemet og det sympatiske nervesystemet, samt natrium- og vannretensjon.
I tillegg er mikroalbuminuri eller mild proteinuri svært vanlig ved kronisk nyresykdom (CKD).Dette refererer til tilstedeværelsen av små mengder albumin i urinen som kan gå ubemerket hen uten spesifikk testing. Disse “små lekkasjene” av protein er en tidlig markør for nyreskade, men de er også sterkt assosiert med økt kardiovaskulær risiko, venstre ventrikkelhypertrofi, økt tykkelse av carotis intima-media og tegn på iskemi.
Flere studier har vist at selve tilstedeværelsen av mikroalbuminuri Dette fører til en betydelig økning i risikoen for hjerteinfarkt, hjerneslag eller kardiovaskulær død, selv hos personer uten diabetes. I visse høyrisikogrupper kan det å ha mikroalbuminuri doble den totale dødeligheten sammenlignet med de uten.
Dette har ført til vurdering av nyrefunksjon og albuminuri. som prognostiske markører på toppnivå innen kardiologi. I dag er det kjent at jo lenger den glomerulære filtrasjonshastigheten faller under 60 ml/min/1,73 m², desto større er sannsynligheten for å få kardiovaskulære hendelser av alle slag, fra akutt koronarsyndrom til hjertesvikt eller hjerneslag.
Venstre ventrikkelhypertrofi og vaskulær ombygging
Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) er et av kjennetegnene av hjertesykdom hos pasienter med kronisk nyresykdom (CKD). Hjertet reagerer på trykkoverbelastning (hypertensjon, stivhet i store arterier, aortastenose) og volumoverbelastning (væskeretensjon, anemi, hyperdynamisk sirkulasjon ved arteriovenøs fistel i dialyse) ved å fortykke veggene.
I relativt tidlige stadier av nyresykdom En liten økning i venstre ventrikkels masse og endringer i diastolisk funksjon (hjertet slapper av mindre effektivt) er allerede observert. Ekkokardiografiske studier viser at forekomsten av venstre ventrikkels hypertrofi øker når glomerulær filtrasjonshastighet synker, og kan overstige 70 % hos pasienter som starter dialyse, med en overvekt av konsentrisk hypertrofi.
Denne ombyggingen er ikke uskyldig.Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) reduserer ventrikkelcompliance, øker fyllingstrykket og fremmer utviklingen av lungeødem i møte med enhver væskeoverbelastning. Det øker også oksygenbehovet til myokardiet i sammenheng med koronararterier med aterosklerose eller stivhet, noe som predisponerer for iskemi, selv uten kritiske epikardiale koronarlesjoner.
Parallelt gjennomgår de store arteriene en intens ombyggingsprosessVeggene blir stivere, tykner, og det oppstår forkalkninger i både intima (klassisk aterosklerose) og media, noe som er svært typisk for kronisk nyresykdom. Konsekvensen er en økning i pulstrykket og en mer brå ankomst av trykkbølgen til ventrikkelen, noe som forverrer venstre ventrikkelhypertrofi og subendokardiell iskemi.
Disse strukturelle endringene fører til høy risiko for arytmier.spesielt hos pasienter på hemodialyse, hvor kombinasjonen av myokardfibrose, brå endringer i volum og elektrolytter, og venstresidig hypnotypisk hipotesis (LVH) er assosiert med plutselig død i en betydelig andel av tilfellene.
Nylige funn: galleblærer i nyrene som skader hjertet
Nyere forskning har kastet mer lys over «giftig dialog» mellom nyren og hjertet. En studie fra University of Virginia og Mount Sinai har vist at skadede nyrer frigjør små partikler kalt ekstracellulære vesikler i blodet, som fungerer som budbringere mellom cellene.
Hos personer med kronisk nyresykdomDisse vesiklene transporterer ikke-kodende mikroRNAer som kan påvirke hjertevevet direkte. I eksperimentelle modeller forbedret blokkering eller reduksjon av sirkulasjonen i disse vesiklene hjertefunksjonen og bremset utviklingen av hjertesvikt, noe som tyder på at den syke nyren sender aktive «signaler» som forverrer tilstanden til hjertemuskelen.
Blodplasmaanalyse av pasienter med kronisk nyresykdom De har identifisert forhøyede konsentrasjoner av disse patologiske vesiklene sammenlignet med friske individer, noe som forsterker ideen om at nyren ikke bare er en tilskuer, men en direkte aktør i hjerteskade. I fremtiden kan dette muliggjøre utvikling av blodprøver for å oppdage pasienter med høyere risiko for hjertesvikt og utforming av målrettede terapier som blokkerer disse skadelige budbringerne.
Denne typen funn er en del av en ny måte å forstå presisjonsmedisin på.å identifisere svært spesifikke biomarkører som gjør det mulig å skreddersy behandlingen til hver pasientprofil, noe som er spesielt verdifullt ved komplekse sykdommer som kronisk nyresykdom kombinert med hjertesvikt.
Diagnose: hvordan hjerte-nyre-aksen vurderes
For å oppdage kardiorenalt syndrom og kronisk nyresykdom med kardiovaskulær påvirkning En kombinasjon av enkle og mer sofistikerte tester brukes. For nyrene måler blodprøver kreatinin og muliggjør estimering av glomerulær filtrasjonshastighet ved hjelp av validerte formler (som de som er utledet fra MDRD eller Cockcroft-Gault, nå justert og kalibrert), slik at man i de fleste tilfeller unngår behovet for å samle urin i 24 timer.
Urin gir mye informasjonPåvisning av albuminuri eller proteinuri, selv om det er mildt, er et varseltegn på både tidlig nyreskade og økt kardiovaskulær risiko. I noen tilfeller måles albumin/kreatinin-forholdet i en enkelt urinprøve, noe som forenkler screening i primærhelsetjenesten og kardiologiske klinikker.
I hjertedelen brukes biomarkører og bildediagnostiske tester.Blodprøver som bruker høysensitive troponiner, natriuretiske peptider (BNP eller NT-proBNP) og andre markører kan indikere myokardskade eller ventrikulær overbelastning. Elektrokardiogrammer og spesielt ekkokardiogrammer muliggjør vurdering av systolisk og diastolisk funksjon, tilstedeværelse av venstre ventrikkelhypertrofi (LVH), klaffeforkalkninger eller tegn på pulmonal hypertensjon.
Når det er mistanke om koronar arteriesykdomStresstester, stressekkokardiografi, perfusjonsskanning eller koronar computertomografi brukes. Hos pasienter med avansert kronisk nyresykdom må behovet for jodholdig kontrastmiddel balanseres mot risikoen for forverret nyrefunksjon, noe som krever nøye planlegging. Koronarkateterisering er fortsatt gullstandarden for å studere koronararteriene ved høy mistanke om kronisk nyresykdom.
Oppsummert bør kardiorenal evaluering utføres i fellesskap.Kardiologen må alltid se på kreatinin, glomerulærfrekvens (GFR) og albuminuri; nefrologen kan derimot ikke begrense seg til nyrene og må systematisk vurdere tilstanden til hjertet og karsystemet hos pasientene sine.
Behandling: Beskytt både nyrer og hjerte
Behandling av kardiorenalt syndrom og kronisk nyresykdom med høy kardiovaskulær risiko Den har tre hovedmål: å bremse utviklingen av nyreskade, å minimere hjertehendelser og å kutte av mekanismene som gir næring til den onde sirkelen mellom begge organene.
Livsstilstiltak er en sann hjørnesteinÅ opprettholde blodtrykket innenfor anbefalte områder (vanligvis under 130/80 mmHg hos de fleste nyrepasienter), kontrollere vekten, slutte å røyke, moderere alkoholinntaket, bevege seg daglig og følge et kosthold rikt på frukt, grønnsaker og belgfrukter, men lavt på salt (rundt 3 g salt per dag) er tiltak som påvirker hjertet, nyrene og hjernen.
Når det gjelder legemidler, hemmere av renin-angiotensin-systemet ACE-hemmere og ARB-er har vært hjørnesteinen i beskyttelse av nyrer og hjerte i flere tiår: de reduserer blodtrykket, reduserer proteinuri, bremser utviklingen av kronisk nyresykdom og fremmer delvis regresjon av venstresidig hivesvikt. Bruken av dem, når de ikke er kontraindisert, er assosiert med lavere dødelighet og færre sykehusinnleggelser for hjertesvikt.
I de senere årene har SGLT2-hemmere dukket opp sterkt.Store kliniske studier har vist at legemidler som dapagliflozin, empagliflozin og kanagliflozin, som opprinnelig ble brukt til å behandle type 2-diabetes, ikke bare senker glukosenivåene, men også reduserer risikoen for progresjon av nyresykdom og større kardiovaskulære hendelser, inkludert sykehusinnleggelser for hjertesvikt, betydelig.
I studier med tusenvis av pasienterAdministrering av SGLT2-hemmere i tillegg til standardbehandling (inkludert ACE-hemmere eller ARB-er) oppnådde reduksjoner på nesten 40 % i det kombinerte endepunktet alvorlig nyresvikt, oppstart av dialyse eller død av nyre- eller kardiovaskulære årsaker. Interessant nok ble denne fordelen observert hos både personer med og uten diabetes.
Andre grunnpilarer i tilnærmingen inkluderer diuretikaDisse inkluderer viktig justering av væskevolum og lindring av blodpropp ved hjertesvikt uten å overbelaste nyrene; betablokkere, som reduserer dødeligheten ved hjertesvikt og etter hjerteinfarkt; mineralokortikoidantagonister (som spironolakton eller eplerenon) når de tolereres; og nye modulatorer av kardiorenal akse som testes i kliniske studier (som ziltivekimab, som retter seg mot spesifikke inflammatoriske veier).
I tilfeller der nyrefunksjonen faller til svært lave nivåer Nyreerstatningsterapi kan være nødvendig: hemodialyse, peritonealdialyse eller transplantasjon. Valg av teknikk og tidspunkt for oppstart bør ikke bare ta hensyn til nyreparametre, men også hjertestatus, siden plutselige endringer i volum eller trykk under dialyse kan svekke et skjørt hjerte.
Forebygging: kontroller blodtrykk, blodsukker og livsstil
Den mest effektive måten å beskytte både hjertet og nyrene på Det handler om å ikke vente på at avansert sykdom skal dukke opp. Screening og grundig overvåking av personer med risikofaktorer er nøkkelen: de med hypertensjon, diabetes, fedme, røykere, pasienter med en historie med hjerteinfarkt, hjerneslag eller perifer karsykdom … alle av dem bør ha regelmessige kontroller av kreatinin, GFR og albuminuri.
Høyt blodtrykk har med rette fått kallenavnet «stille morder». Fordi det ofte ikke forårsaker symptomer, men gradvis skader veggene i arteriene i nyrene, hjertet og hjernen. Å holde det under kontroll gjennom livsstilsendringer og medisiner når det er nødvendig forhindrer utviklingen av kronisk nyresykdom og reduserer risikoen for hjerteinfarkt, hjertesvikt og hjerneslag drastisk.
Dårlig kontrollert diabetes er nå den viktigste årsaken til kronisk nyresykdom i mange land.God glykemisk kontroll (med riktig kosthold, mosjon og justert medisinering, inkludert legemidler med dokumentert kardiorenal effekt, som SGLT2- eller GLP-1-analoger når det er indisert), forsinker utviklingen av nyreskade i mange år og gjør livet mye enklere for hjertet.
Videre innebærer forebygging små daglige avgjørelser.Reduser saltinntaket, unngå selvmedisinering med legemidler som potensielt er giftige for nyrene (som visse betennelsesdempende midler som tas kronisk), gå til regelmessige kontroller og ikke ignorer symptomer som hevelse i bena, uforholdsmessig tretthet, pustevansker eller endringer i urinmengden.
Det underliggende budskapet er tydeligÅ beskytte kardiovaskulær helse fra tidlig alder og nøye overvåke nyrefunksjonen hos personer med akkumulerte risikofaktorer kan forhindre mange av de mest alvorlige hjerte-nyrekomplikasjonene. Å integrere perspektivene til kardiologer og nefrologer, bruke nye behandlinger med dokumenterte fordeler og opprettholde en sunn livsstil utgjør hele forskjellen i forventet levealder og fremfor alt livskvalitet. [relatert url=”https://www.cultura10.com/principales-partes-y-sistemas-del-cuerpo-humano/”]